Von Hanna Permien, Deutsches Jugendinstitut (DJI)

Begreift man Gesundheit lediglich als »Abwesenheit von Krankheit« – und diese Vorstellung ist weit verbreitet –, so erscheint Prävention als die einzig logische Strategie zur Sicherung von Gesundheit. Denn Prävention ist an der Verhinderung oder zumindest Begrenzung und Linderung von Krankheiten, Störungen und ihren Folgen ausgerichtet und damit an der Pathogenese, der Entstehung von Krankheiten.

Präventionsprogramme können sehr erfolgreich sein: Sie haben wesentlich dazu beigetragen, etwa die Häufigkeit von Infektionskrankheiten zu reduzieren. Sie orientieren sich in der Regel an (von Experten) bestimmten Gesundheitsnormen (zum Beispiel »Mundgesundheit«, aber auch »Idealgewicht«) und arbeiten mit von Experten entwickelten Methoden, um ihre Ziele zu erreichen. Diese Programme gehen zudem nicht selten von eher eindimensionalen Ursache-Wirkungs-Zusammenhängen aus. Das Ziel ist ganz überwiegend – unter anderem durch Aufklärung –, einzelne Menschen zu mehr gesundheitsdienlichem Verhalten zu motivieren, etwa zum Zähneputzen. Für einen Teil der angestrebten Ziele reichen diese relativ schlichten Konzepte auch meist aus. Sie haben zudem den Vorteil, dass die Programme handhabbar und zumindest in ihren unmittelbaren Wirkungen überprüfbar bleiben. Dies dürfte auch die Akzeptanz der Programme fördern: So werden zum Beispiel Impfprogramme für Babies und Kleinkinder, die nachweislich sicher und dauerhaft ansteckende Krankheiten verhindern, meistens wahrgenommen. Dies liegt vor allem daran, dass sie in die üblichen Kontakte der Mütter mit dem Gesundheitssystem integriert sind.

Die Lebensbedingungen berücksichtigen
Doch die Reichweite von Prävention ist begrenzt. Sozial Benachteiligte haben viel mehr Gesundheitsprobleme als andere Bevölkerungsgruppen, und das gilt schon für Kinder. Auch wenn sie gesundheitliche Normen wie etwa »Mundgesundheit « voll akzeptieren, tun sie viel weniger für ihre Zähne als sozial Bessergestellte (RKI 2008). Hier zeigt sich – wie in vielen anderen Bereichen – das bekannte »Präventionsdilemma«: Breit angelegte Programme erreichen die Gruppen am wenigsten, die ihr »normverletzendes« Verhalten am dringendsten ändern sollten. Um dieses Dilemma zu überwinden, muss mehr gezielte Prävention betrieben werden. Neben der »Verhaltens-Prävention« ist zudem verstärkt Verhältnis- Prävention zu leisten, also eine (Um-)Gestaltung der Lebensbedingungen, so dass Gesundheitsrisiken reduziert und erwünschtes Verhalten begünstigt wird – etwa durch regelmäßiges, gesundes Schul-Frühstück mit anschließendem Zähneputzen. Generell gilt jedoch: Präventionsprogramme haben zwar ihren (begrenzten) Sinn in der Reduktion von Krankheitsrisiken, aber sie reichen nicht aus, um Gesundheit zu fördern. Vielmehr muss Prävention ergänzt werden durch eine breit angelegte Gesundheitsförderung. Denn Gesundheit, so die Weltgesundheitsorganisation (WHO), ist weit mehr als Abwesenheit von (körperlicher) Krankheit: Sie umfasst körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden. Damit wird auf den engen Zusammenhang dieser Aspekte untereinander verwiesen sowie auf die subjektive Seite von Gesundheit. Das heißt: Der Arzt mag entscheiden, dass ich »objektiv« gesund bin, aber es kommt auch darauf an, ob ich mich subjektiv wohl fühle und wie ich die körperlichen und psychosozialen Aspekte so in eine Balance bringe, dass sie mein Wohlbefinden steigern. So kann der (schädliche) Genuss von Zigaretten mir über Psychostress hinweghelfen, den ich gerade nicht anders bewältigen kann. Oder andersherum: Geht es mir in psychosozialer Hinsicht gut, kann ich mit Krankheit oder Behinderung besser umgehen. In der »Ottawa Charta« der WHO (1986) wird ausgeführt, dass die Menschen selbst in ihrem Alltag Gesundheit herstellen, indem sie für sich und andere sorgen und Kontrolle über ihre Lebensumstände ausüben können. Deshalb fordert die WHO ausdrücklich, »dass die Gesellschaft, in der man lebt, Bedingungen herstellt, die allen ihren Bürgern Gesundheit ermöglichen«.

Schutzfaktoren aktivieren
Der pathogenetische Ansatz der Prävention muss also ergänzt werden durch die Salutogenese. Diese fragt nicht danach, was krank machen könnte – sondern wie Menschen trotz unvermeidlicher (gesundheitlicher) Belastungen möglichst gesund bleiben, also ihr Wohlbefinden bewahren können. Gesunderhaltung in diesem Sinne braucht die Chance auf (auch oft »eigenwillige«) Selbstbestimmung und Partizipation und die (durch Gesellschaft und Politik explizit gewollte und unterstützte) Stärkung von persönlichen, sozialen und kulturellen Ressourcen, zusammengefasst unter Begriffen wie »Handlungsbefähigung«. Sie soll zu »Lebenssouveränität« (Deutscher Bundestag 2009) und »Lebenskompetenzen« (BMG 2010) führen und schließt einen gekonnten Umgang mit Risiken ein. Zentral ist die Herstellung gesundheitsförderlicher Lebensverhältnisse für alle Menschen – und damit geht es um »Befähigungsgerechtigkeit« – gerade auch für sozial Benachteiligte (Deutscher Bundestag 2009). Wie dem Resilienz-Konzept, in dem es um die Stärkung der Widerstandskraft im Umgang mit Belastungen geht, liegt auch der Salutogenese die Erkenntnis zugrunde, dass (gesundheitliche) Risikofaktoren und Belastungen durch die Aktivierung vorhandener Ressourcen ausgeglichen werden können, die als »Schutzfaktoren« wirksam werden. So kann zum Beispiel ein Kind besser mit der Alkoholsucht seines Vaters umgehen und wird weniger eigene Störungen entwickeln, wenn es eine enge und förderliche Beziehung zu seiner Mutter hat.

Eine zentrale Strategie der Gesundheitsförderung ist der auf die Lebenswelt der Adressatinnen und Adressaten bezogene Setting-Ansatz. Ein »Setting« ist ein überschaubares sozial-räumliches System, in dem Menschen einen Großteil ihres Alltags verbringen und – unter Einbezug ihres sozialen Netzwerks und ihrer eigenen Bedürfnisse und Möglichkeiten – »unterstützt, befähigt und motiviert« werden können, ihre »gesundheitlichen Ressourcen in einer konkreten Situation tatsächlich zu nutzen« (BMG 2010, S. 26). Solche Settings sind zum Beispiel Familie, Kindertagesstätte, Schule oder der Stadtteil. Da die Angebote sowohl verhältnis- wie verhaltensbezogen sind, können sie auch sozial Benachteiligte gut erreichen. Dies ist besonders wichtig, da Präventionsprogramme von »Risikogruppen« oft nicht genutzt werden und lediglich die »Fitten noch fitter machen«.

Zudem zeigen sich schon bei Heranwachsenden in den letzten Jahrzehnten deutliche Veränderungen von akuten zu chronischen Erkrankungen und von somatischen hin zu psychosomatischen und psychosozialen Störungen und Verhaltensauffälligkeiten. Das umfassende bio-psycho-soziale Modell der WHO entspricht diesen »neuen Morbiditäten«, die die Ergänzung von Prävention durch Gesundheitsförderung unbedingt verlangen. Denn diese Probleme haben oft viele und keineswegs eindeutige Ursachen. Der »soziale Gradient« – also die wesentlich stärkere gesundheitliche Belastung von niedrigen gegenüber höheren sozialen Statusgruppen, die sich bereits in frühem Alter zeigt – verweist aber eindeutig auf die wichtige Rolle von Lebensstil, Lebensverhältnissen und subjektiv erlebter Lebensqualität für die Entstehung von Problemen. So werden zum Beispiel Kinder mit niedrigem Sozialstatus von ihren Eltern wesentlich häufiger als »verhaltensauffällig« eingestuft als Kinder aus bessergestellten Familien. Unklar ist, wie weit diese »Auffälligkeiten« auf persönliche Dispositionen zurückgehen und wie weit auf den (erhöhten) Stress der ärmeren Kinder in Familie, Schule und Freizeit. Zudem dürften die Bewertungen der Eltern auch die Erwartung und Erfahrung widerspiegeln, dass ihr Kind etwa den »fremden« Normen der Schule nicht entspricht. Erkrankungen können weitreichende negative Auswirkungen haben Weiter gilt: Verschiedene Beeinträchtigungen treten zusammen auf und verstärken sich gegenseitig, wie etwa Übergewicht, Bewegungsmangel, extensive Mediennutzung, depressive Verstimmungen und soziale Isolation. Besonders betroffen sind wiederum sozial benachteiligte Heranwachsende, vor allem solche mit Migrationshintergrund. Sie haben deutlich weniger Ressourcen, um aus diesen »Teufelskreisen« auszubrechen (RKI 2008). Zudem verlaufen viele dieser Störungen chronisch oder ziehen Folgeerkrankungen nach sich, haben also unter Umständen negative Auswirkungen auf das ganze weitere Leben und die Möglichkeiten der Lebensgestaltung.

Zu bedenken ist auch, dass starre Gesundheitsnormen und entsprechende Präventionsprogramme Probleme verstärken oder gar das eigentliche Problem sein können. So kann die Normierung eines (vermeintlichen) »Idealgewichts« und die damit verbundene Stigmatisierung der (in unteren Statusgruppen häufigeren) »Übergewichtigen« viel »krankheitsfördernder« wirken als das (moderate) Übergewicht: Und selbst wenn ein Präventionsprogramm einen (in verlorenen Kilos) messbaren »Erfolg« hat: Wie nachhaltig ist der Gewichtsverlust? Und war das Übergewicht möglicherweise eine Reaktion auf Probleme, die jetzt anders kompensiert werden müssen – etwa durch Rauchen?

Aus all dem folgt, dass sich viele Probleme nicht isoliert voneinander und nicht isoliert von anderen Menschen und den Lebensverhältnissen lösen lassen. Es kann also nicht um die (gar nicht so seltene) Aneinanderreihung segmentierter, isolierter Präventionsprogramme gehen, die sich mal auf Übergewicht und gesunde Ernährung, mal auf Rauchen und Alkohol, mal auf Mundgesundheit oder Stressreduktion beziehen. Sie reduzieren den Menschen beziehungsweise seinen Körper quasi auf seine »Risikofaktoren«. Dies wird weder den neuen Morbiditäten noch den Menschen in ihrer lebensweltlichen Verankerung und ihrem Bedürfnis nach Selbstbestimmung gerecht noch ihren Problemen, die oft ganz woanders oder viel tiefer liegen.

Noch viel problematischer ist es, wenn das »Fördern und Fordern« des »aktivierenden Sozialstaats« auch auf Prävention bezogen und deren Scheitern allein dem Einzelnen angelastet und dieser dann »fallengelassen« wird – frei nach dem Motto von Herbert Achternbusch: »Du hast keine Chance – aber nutze sie!«.